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Holiday Gift Program 2024
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City
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Phone/Teléfono
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I am a/ Yo soy
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Parent of a child with Down syndrome/Padre o madre de un niño con síndrome de Down
Caregiver of an individual with Down syndrome/Cuidador de una persona con síndrome de Down
Ethnicity of Individual with Down Syndrome/Etnia de la persona con síndrome de Down
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This information is used for grant writing purposes./Esta información se utiliza para la concesión de donaciones.
select one
American Indian or Alaska Native/Indio americano o nativo de Alaska
Asian/Asiático
Black or African American/Negro o afroamericano
Hispanic or Latino/Hispano o latino
Native Hawaiian or Other Pacific Islander/Nativo de Hawai u otras islas del Pacífico
White/Blanco
Prefer Not To Answer/Prefiero no contestar
Household Income/Ingresos familiares
*
This information is used for grant writing purposes./Esta información se utiliza para la solicitud de becas.
select one
$1 to $24 999
$25,000 to $49,999
$50,000 to $74,999
$75,000 to $99,999
$100,000 to $149,999
$150,000 and greater
Prefer not to answer
How many adults are in your household?¿Cuántos adultos hay en su hogar?
Adult #1 Name/Adulto #1 Nombre
Adult #2 Name /Adulto #2 Nombre
Please check ALL THAT APPLY:/Marque TODO LO QUE SEA APLICABLE:
I am an existing DSA member that has a child with Down syndrome/Soy miembro de DSA y tengo un hijo con síndrome de Down.
My family's household income is at or below (numbers based on 200% of Federal Poverty Level guidelines) Los ingresos de mi familia son iguales o inferiores a (cifras basadas en el 200% del Nivel Federal de Pobreza)1 person household /1 persona / $25,520,/ $25,520, 2 person household/2 personas / $34,480, 3 person household/3 personas / $43,440, 4 person household/ 4 personas / $52,400, 5 person household/ 5 personas $61,360, 6 person household/6 personas / $70,320, 7 person household /7 personas $79,280, 8 person household /8 personas $88,240, additional persons, add $8,960 per person
I have extenuating circumstances or unforeseen conditions that significantly impacts my ability to pay for program costs. If so, please expand below./Tengo circunstancias especiales o condiciones imprevistas que afectan significativamente mi capacidad para pagar los costos del programa. Si es así, por favor, explíquelo a continuación.
Please explain any extenuating circumstances. /Por favor, explique cualquier circunstancia que lo justifique.
I hereby declare that the above particulars and information availed above are true to the best of my knowledge and the same shall form the basis of any arrangement for any financial assistance, in any granted to me. Por la presente declaro que, a mi leal
Por la presente declaro que, a mi leal saber y entender, los datos e información arriba consignados son veraces y constituirán la base de cualquier acuerdo de ayuda financiera que se me conceda. Por la presente declaro que, a mi leal
I Agree/Acepto
Family Wish Lists/Listas de deseos familiares:
Individual with Down syndrome/Persona con síndrome de Down
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First Name
Last Name
Birthday of Individual with Down Syndrome/Fecha de nacimiento de la persona con síndrome de Down
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(mm/dd/yyyy)
Gender /Género
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Female/Femenino
Male/Masculino
Please provide a DETAILED wish list (ranging from $50-$65 per person), including sizing for clothing and shoes. DSA will not accept gift cards as an acceptable wish list item./Sírvase proporcionar una lista DETALLADA de artículos deseados (entre $50 y 65
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Example: Baby alive doll (blonde hair), fleece pajamas (size 5t), Lego Duplos (girl colors), hair bows, warm/fuzzy boots for everyday wear (size 8 toddler). /Ejemplo: Muñeca bebé viva (pelo rubio), pijama de forro polar (talla 5t), Lego Duplos (colores de niña), lazos para el pelo, botas calentitas/velludas para el día a día (talla 8 de niño).
Mother/Father/Guardian Name:/Nombre de la madre/padre/tutor:
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Gender /Género
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Female/Femenino
Male/Masculino
Please provide a DETAILED wish list (ranging from $50-$65 per person), including sizing for clothing and shoes. DSA will not accept gift cards as an acceptable wish list item. If you do not wish to receive gifts, please comment "no gifts". /
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This is also a great place to request FAMILY gifts - games, blankets, household items, etc. /También es un buen momento para solicitar regalos para la FAMILIA: juegos, mantas, artículos para el hogar, etc.
Mother/Father/Guardian Name:/Nombre de la madre/padre/tutor:
Gender /Género
Female/Femenino
Male/Masculino
Please provide a DETAILED wish list (ranging from $50-$65 per person), including sizing for clothing and shoes. DSA will not accept gift cards as an acceptable wish list item. If you do not wish to receive gifts, please comment "no gifts"./
This is also a great place to request FAMILY gifts - games, blankets, household items, etc. /También es un buen momento para solicitar regalos para la FAMILIA: juegos, mantas, artículos para el hogar, etc. /También es un buen momento para solicitar regalos para la FAMILIA: juegos, mantas, artículos para el hogar, etc. Sírvase proporcionar una lista DETALLADA de artículos deseados (entre $35 y 50 dólares por persona), incluidas las tallas de ropa y calzado. DSA no aceptará tarjetas de regalo como artículo aceptable en la lista de deseos.
Sibling #1 Name: /Hermano/a nº 1 Nombre:
Sibling #1 Age:/Hermano nº 1 Edad:
Gender /Género
Female/Femenino
Male/Masculino
Please provide a DETAILED wish list (ranging from $50-$65 per person), including sizing for clothing and shoes. DSA will not accept gift cards as an acceptable wish list item./Sírvase proporcionar una lista DETALLADA de artículos deseados (entre $50 y 65
Sibling #2 Name/Hermano/a nº 2 Nombre:
Sibling #2 Age: /Hermano/a nº 2 Edad:
Gender /Género
Female/Femenino
Male/Masculino
Please provide a DETAILED wish list (ranging from $50-$65 per person), including sizing for clothing and shoes. DSA will not accept gift cards as an acceptable wish list item.Sírvase proporcionar una lista DETALLADA de artículos deseados (entre $50 y 65
Sibling #3 Name: /Hermano/a nº 3 Nombre:
Sibling #3 Age: /Hermano/a nº 3 Edad:
Gender /Género
Female/Femenino
Male/Masculino
Please provide a DETAILED wish list (ranging from $50-$65 per person), including sizing for clothing and shoes. DSA will not accept gift cards as an acceptable wish list item. / Sírvase proporcionar una lista DETALLADA de artículos deseados (entre $50 y65
Sibling #4 Name: /Hermano/a nº 4 Nombre:
Sibling #4 Age: /Hermano/a #4 Edad:
Gender /Género
Female/Femenino
Male/Masculino
Please provide a DETAILED wish list (ranging from $50-$65 per person), including sizing for clothing and shoes. DSA will not accept gift cards as an acceptable wish list item. Sírvase proporcionar una lista DETALLADA de artículos deseados (entre $50 y 65
Sibling #5 Name:/Hermano/a nº 5 Nombre:
Sibling #5 Age/Hermano/a nº 5 Edad:
Gender /Género
Female/Femenino
Male/Masculino
Please provide a DETAILED wish list (ranging from $50-$65 per person), including sizing for clothing and shoes. DSA will not accept gift cards as an acceptable wish list item./Sírvase proporcionar una lista DETALLADA de artículos deseados (entre $50 y 65