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Family Inquiry Form / Formulario de consulta familiar

FAMILY INFORMATION / INFORMACIÓN FAMILIAR




Select all that apply / Seleccione todas las que correspondan

Example / Ejemplo: Anna 5/6/2020

Are you a referring agency? (if so, what agency and what is your name)

PROGRAM INTEREST / INTERÉS DEL PROGRAMA

Select all that apply / Seleccione todas las que correspondan. Programs are available at no cost to eligible families with infants living within Santa Fe, Rio Arriba, and Los Alamos counties. / Todos los programas están disponibles de forma gratuita para las familias con bebés que vivan dentro de los condados de Santa Fe, Rio Arriba y Los Alamos.
Our Maternal Home Visiting Support Program provides practical, hands-on support to all families with infants. By connecting families to the caring assistance of volunteers, we are able to ensure parents have guidance and an extra pair of hands when caring for new babies. Families will receive 36 hours of in-home support for a 12-week period within the baby’s first six months. / Nuestro Programa de Apoyo Materno proporciona apoyo práctico a todas las familias con bebés. Al conectar a las familias con voluntarios capacitados, podemos asegurarnos de que los padres tengan una guía y un par de manos addicionales cuidando a sus bebés recien nacidos. Las familias recibirán 36 horas de apoyo en el hogar durante un período de 12 semanas dentro de los primeros seis meses del bebé.
The Basic Needs Program provides items to families with a baby through the following services. A staff member will be in touch to discuss your needs with you. Baby Needs (0 – 12 Months): Support with diapers, wipes, baby food, formula, prenatal vitamins and hygiene items. Farm-to-Families (0 – 3 Years): We provide mainly organic food items to pregnant as well as breastfeeding moms, infants, and their families. Village Closet (0 – 3 Years): Receive new and gently used items such as clothing, baby equipment, and books for children. A selection of maternity clothing is also available. El Programa de Necesidades Básicas proporciona artículos a las con bebés, a través de los siguientes servicios. Un miembro del personal se comunicará con usted para analizar sus necesidades. Necesidades del bebé (0 - 12 Meses): Con el apoyo a través de las necesidades del bebé, las familias pueden recibir pañales, toallitas, alimentos para bebés, vitaminas prenatales y artículos de hygiene. De la Granja a la Familia (0 - 3 Años): A través de la granja a la familia, proporcionamos principalmente alimentos orgánicos a las mujeres embarazadas, así como a las madres lactantes, los niños pequeños y sus familias. Closet Comunitario (0 - 3 Años): El Closet Comunitario ofrece artículos nuevos y de uso suave, como ropa, libros para niños y equipo para bebés. También hay disponible una selección de ropa de maternidad.
Safe Sleep/Sueño Seguro Our Safe Sleep Program promotes current safe sleep practices. We provide research-based education that is proven to reduce the incidence of SIDS (sudden infant death syndrome) in our community. Safe Sleep materials are also provided. / Nuestro programa de sueño seguro promueve las prácticas actuales de sueño seguro. Proporcionamos educación basada en la investigación que ha demostrado reducir la frequencia de SMSL (síndrome de muerte súbita del lactante) en nuestra comunidad. También hay materiales disponibles sobre el sueño seguro.
The Navigation Program connects any family with a baby to community resources to support positive outcomes for families and their children. Navigation focuses on parenting education, mental health, housing/rental support, transportation, food, safety, utilities, and more. / El Programa de Navegación conecta a cualquier familia con un bebé con los recursos de la comunidad para ayudar a apoyar los resultados positivos para las familias y sus hijos. La navegación se centra en la educación de los padres, la salud mental, la vivienda/apoyo al alquiler, el transporte, la alimentación, la seguridad, los servicios públicos y más.
Emergency support assistance is available as one-time support for any family with an infant who is facing an emergency expense. This support is provided depending on funding and materials available. / La asistencia de apoyo de emergencia está disponible como apoyo único para cualquier familia de un bebé de edad 0-12 meses quienes estan enfretando un gasto de emergencia. Este apoyo se proporciona en función de la financiación y los materiales disponibles.
Acknowledgement / Reconocimiento

By hitting "Submit" you acknowledge that you have read, understand and agree to all of the above. / Al hacer clic en "Enviar", reconoce que ha leído, comprende y acepta todo lo anterior. 

Many Mothers collects this information for the purpose of obtaining funding for our programs. This information is kept anonymous.  We appreciate your time and cooperation in submitting this information as accurately as possible. / Muchas Madres (Many Mothers) recolecta esta información con el fin de obtener fondos para nuestros programas. Esta información se mantiene anónima. Agradecemos su tiempo y cooperación para enviar esta información con la mayor precisión posible.