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Family Inquiry Form / Formulario de consulta familiar
FAMILY INFORMATION / INFORMACIÓN FAMILIAR
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Select all that apply / Seleccione todas las que correspondan
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Example / Ejemplo: Anna 5/6/2020
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PROGRAM INTEREST / INTERÉS DEL PROGRAMA
select all that apply / Seleccione todas las que correspondan
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Our Safe Sleep Program addresses issues of unsafe sleep practices and provides families with a safe sleep space for babies and education that is proven to reduce the incidence of SIDS in our community. / Nuestro Programa de Sueño Seguro aborda los problemas de las prácticas de sueño inseguras y proporciona a las familias un espacio seguro para dormir para los bebés y educación que ha demostrado reducir la incidencia de Síndrome de Muerte Súbita Infantil (SIDS) en nuestra comunidad.
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Our long-standing Maternal Support Program provides free, practical, in-home support to all families with new babies age 0-6 months in Santa Fe, Los Alamos and Rio Arriba counties through the caring assistance of a trained volunteer. (an additional application will follow) / Nuestro bien reconocido Programa de Apoyo Materno provee con apoyo en casa gratuito y practico para todas las familias que tengan bebes de 0 a 6 meses de edad en el area de Santa Fe, Los Alamos y Rio Arriba a través de la asistencia solidaria de un voluntario capacitado. (Una aplicación adicional seguirá)
Acknowledgement / Reconocimiento

By hitting "Submit" you acknowledge that you have read, understand and agree to all of the above. / Al hacer clic en "Enviar", reconoce que ha leído, comprende y acepta todo lo anterior.

Many Mothers collects this information for the purpose of obtaining funding for our programs. This information is kept anonymous.  We appreciate your time and cooperation in submitting this information as accurately as possible. / Muchas Madres (Many Mothers) recogen esta información con el fin de obtener fondos para nuestros programas. Esta información se mantiene anónima. Agradecemos su tiempo y cooperación para enviar esta información con la mayor precisión posible.