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Program Application / Aplicación del Programa
FAMILY INFORMATION / INFORMACIÓN FAMILIAR
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(mm/dd/yyyy)
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Select all that apply / Seleccione todas las que correspondan
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Example / Ejemplo: Anna 5/6/2020
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DEMOGRAPHIC INFORMATION / INFORMACIÓN DEMOGRÁFICA
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Are you of Hispanic, Latina/o/x, or Spanish Origin? / ¿Eres de origen Hispano, Latina/o/x o Español?
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PROGRAM INTEREST / INTERÉS DEL PROGRAMA
select all that apply / Seleccione todas las que correspondan
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Our Safe Sleep Program addresses issues of unsafe sleep practices and provides families with a safe sleep space for babies and education that is proven to reduce the incidence of SIDS in our community. / Nuestro Programa de Sueño Seguro aborda los problemas de las prácticas de sueño inseguras y proporciona a las familias un espacio seguro para dormir para los bebés y educación que ha demostrado reducir la incidencia de Síndrome de Muerte Súbita Infantil (SIDS) en nuestra comunidad.
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Our long-standing Maternal Support Program provides free, practical, in-home support to all families with new babies in Santa Fe, Los Alamos and Rio Arriba counties through the caring assistance of a trained volunteer. (an additional application will follow) / Nuestro Programa de Apoyo Materno bien establecido brinda apoyo gratuito, práctico y en el hogar a todas las familias con bebés recién nacidos en los condados de Santa Fe, Los Alamos y Rio Arriba a través de la asistencia solidaria de un voluntario capacitado. (Una aplicación adicional seguirá)
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The Babies’ Basic Needs Program is our response to the economic fallout caused by COVID-19. During a monthly distribution, we aid income-eligible families in Santa Fe, Rio Arriba, and Los Alamos with basic needs supplies such as diapers, wipes and baby food. During the monthly basic needs distribution, income-eligible families are provided with a bag of farm fresh produce from community partners along with dry goods and meat from New Mexico ranchers. / El Programa de Necesidades Básicas de los Bebés es nuestra respuesta a las consecuencias económicas causadas por COVID-19. Durante una distribución mensual, ayudamos a las familias con ingresos elegibles en Santa Fe, Río Arriba y Los Alamos con suministros para las necesidades básicas como pañales, toallitas húmedas y comida para bebés. Durante la distribución mensual de necesidades básicas, las familias con ingresos elegibles reciben una bolsa de productos agrícolas frescos de los socios de la comunidad junto con productos secos y carne de los ganaderos de Nuevo México.
RELEASES / LANZAMIENTOS/PUBLICACIONES
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I give my permission for me and my child to be photographed, as well as our name and experiences with Many Mothers to be used in the newspaper, magazine, radio, TV, video, website, brochures, or other communications in conjunction with Many Mothers. I understand that I may request for all photos and information to be used anonymously. / Doy mi permiso para que se fotografíe a mi hijo/a y a mí, así como nuestro nombre y experiencias con Muchas Madres (Many Mothers) para que se utilicen en periódicos, revistas, radio, televisión, videos, sitios web, folletos u otras comunicaciones en conjunto con Muchas Madres (Many Mothers). Entiendo que puedo solicitar que todas las fotos e información se utilicen de forma anónima.
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I, the parent/guardian of the above listed child(ren) hereby agree to forever release, hold harmless, defend and indemnify Many Mothers, their officers, directors, employees and volunteers for any loss, claims, liabilities, injuries or damages arising from, or in any way related to services being offered to my family, as allowed by law. / Yo, el padre/madre / guardián de los niños/as mencionados anteriormente, por la presente acepto liberar para siempre, mantener indemne, defender e indemnizar a Muchas Madres (Many Mothers), sus funcionarios, directores, empleados y voluntarios por cualquier pérdida, reclamo, responsabilidad, lesión o daño que surja de , o de alguna manera relacionada con los servicios que se ofrecen a mi familia, según lo permita la ley.
Acknowledgement / Reconocimiento

By hitting "Submit" you acknowledge that you have read, understand and agree to all of the above. / Al hacer clic en "Enviar", reconoce que ha leído, comprende y acepta todo lo anterior.

Many Mothers collects this information for the purpose of obtaining funding for our programs. This information is kept anonymous.  We appreciate your time and cooperation in submitting this information as accurately as possible. / Muchas Madres (Many Mothers) recogen esta información con el fin de obtener fondos para nuestros programas. Esta información se mantiene anónima. Agradecemos su tiempo y cooperación para enviar esta información con la mayor precisión posible.