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POR FAVOR LEA

MAX SE ASOCIA CON PEACE OF MIND DOG RESCUE'S "HELPING PAW PROGRAM" Y PUEDEN COMPARTIR SU SOLICITUD.
Espere a que aparezca una página de confirmación para confirmar la recepción de su solicitud. Si no ve esta página, busque notas sobre los campos perdidos. Si elige enviar la documentación por correo electrónico a admin@maxshelpingpaws.org en lugar de cargarla a través de esta aplicación, eso retrasará el procesamiento de su aplicación.

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* La asistencia financiera tiene un límite de asistencia para una mascota / una situación / una familia por año
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INFORMACIÓN DE MASCOTA

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Proporcione tantos detalles como sea posible, como, cómo ocurrió esta enfermedad o lesión, por qué está solicitando nuestra asistencia. La información incompleta puede retrasar el procesamiento.
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(Si no tiene un veterinario habitual, explique por qué no aquí)
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INFORMACIÓN DEL PROPIETARIO Y CÓNYUGE / SOCIO / CO-PROPIETARIO DE MASCOTA

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First Name
Last Name
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Address Line 1
Address Line 2
City
State/Province
ZIP/Postal Code
Country
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INFORMACIÓN FINANCIERA DEL HOGAR

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es decir, CalWorks / CalFresh, CalWater (LIRA), PG & E (REACH) / PG & E (CARE), (CHIP), Disability, Social Security (SSI) o (SSP), AT&T Lifeline, HHS (HEAP), CHISPA, Medi-Cal para Los programas gubernamentales Silver de California cubiertos para personas mayores y discapacitadas requieren prueba de participación para cumplir con el requisito de prueba de necesidadCovered California Silver Government Programs require proof of participation to be used to meet proof of need requirement
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Su solicitud no se puede procesar hasta que se reciba.

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SOPORTE DE DOCUMENTACIÓN / SOLICITUD - REQUERIDO (ID, PRUEBA DE NECESIDAD FINANCIERA, FOTO DE MASCOTA)

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Idealmente Orientación PAISAJE (cámara girada de lado)
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Debe enviarlo a través del formulario o enviando una foto de su ID / DL a admin@maxshelpingpaws.org
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Puede ser talón de pago, carta del empleador, cuenta bancaria, página de declaración de impuestos, otros.

Su solicitud no se puede procesar hasta que se reciba, a menos que haya mostrado prueba de inclusión en CALFRESH / PGE REACH / CHIP o AT&T LIFELINE.


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AL ENVIAR ESTA SOLICITUD, YO ENTIENDO Y CONFIRMO QUE YO ACEPTO LO SIGUIENTE:
  • Si tengo fondos de Care Credit, es posible que se me solicite que utilice algún crédito disponible para el tratamiento de la mascota, a menos que muestre una prueba documentada de la necesidad de usarlo en otro lugar.
  • Las mascotas que reciben fondos de MHPF deben estar esterilizadas o castradas, a menos que no se lo indiquen por motivos médicos u otro motivo aprobado. Si mi mascota no está esterilizada / castrada en el momento en que se otorgan los fondos, acepto que mi mascota sea esterilizada / castrada dentro de los 90 días o cuando sea probado médicamente.
  • Doy mi consentimiento para que MHPF comparta mi solicitud con el fin de asegurar fondos adicionales en relación con mi solicitud de asistencia financiera de MHPF
  • Acepto permitir que MHPF me entreviste y compartiré fotos y videos que se utilizarán con fines de recaudación de fondos. El seguimiento después de la recuperación es un requisito de esta subvención.
  • Doy mi consentimiento para que MHPF utilice el nombre, la imagen y la historia de mi mascota para el sitio web, las relaciones públicas y otros fines de marketing, Y cooperaré con MHPF para programar fotos, entrevistas o videos según sea necesario para su uso.
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