Austin Smiles - The Austin Plastic Surgery Foundation · Registro de Pacientes

Información del Paciente

Nombre completo del paciente

*

primer nombre(s) y apellido(s)

Fecha de Nacimiento del Paciente

*

mes/dia/año

Sexo

*

Nombre completo de un padre/madre/guardián

*

primer nombre(s) y apellido(s)

¿Cual es la condición de el paciente?

*

Labio leporino solamente

Paladar hendido solamente

labio y paladar hendido

Ninguna de las opciones/otro

¿El paciente ya ha sido operado?

*

Si respondió si a la pregunta anterior¿Cuántas veces se ha operado el paciente y qué tipo de cirugía se ha realizado?

¿El paciente tiene alguna condición o enfermedad?

*

Si respondió si a la pregunta anterior¿Qué otra condición o enfermedad tiene el paciente?

¿Cuál es su peso más reciente en kilogramos?

kg

¿Cuál es la estatura del paciente?

metros

Agregue una foto del rostro del paciente que permita que los médicos hagan una evaluación preliminar.

Si no puede subir una foto por favor mande las fotos a nuestro WhatsApp: +1(512)541-6781

Agregue una foto del labio del paciente que permita que los médicos hagan una evaluación preliminar.

Si no puede subir una foto por favor mande las fotos a nuestro WhatsApp: +1(512)541-6781

Agregue una foto del paladar del paciente que permita que los médicos hagan una evaluación preliminar.

Si no puede subir una foto por favor mande las fotos a nuestro WhatsApp: +1(512)541-6781

Información para transporte de paciente

El albergue y el hospital permiten que el paciente este acompañado por 1 padre/madre/familiar/tutor

¿En que estado y ciudad viven?

*

¿Qué asociación, si alguna,está asistiendo a su registro?

Esta pregunta solo se aplica si está siendo registrado por una organización

¿Cuál es el tiempo de viaje desde su casa hasta el Hospital MAC Puebla?

*

Anillo Perif. Ecológico 3507, Reserva Territorial Atlixcáyotl, 72820 San Andrés Cholula, Pue., Mexico

¿Puede proporcionar su propio transporte al Hospital MAC Puebla?

*

¿Necesitará albergue antes y después de la cirugía? (solo un adulto y el paciente esta permitido)

*

Austin Smiles esta en alianza con la Casa Ronald Puebla para asistir a el paciente y 1 cuidador

Información de Contacto

Si una organización/club rotario/persona no directamente afiliada con el paciente esta llenando el formulario favor de incluir numero para contactar el paciente directamente. Esto nos ayudara a colectar mas datos sobre el paciente.

Numero de whatsapp (Porfavor incluya su número de whatsapp, este será nuestro principal método de contacto)

*

Por favor guarde nuestro contacto de WhatsApp: +1(512)541-6781.

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