Down Syndrome Alliance of the Midlands · Febrero 2025 Escuela Para Familias-Servicios de MMI y recursos en la comunidad

Name / Nombre *

First Name

Last Name

Email / correo elctronico *

Verify Email *

Address / dirección *

Address Line 1

Address Line 2

City

State/Province

ZIP/Postal Code

Country

Phone / telefono *

I am a / Yo soy *

Parent of a child with Down syndrome / Padre de un niño(a) con sindrome de down

Expecting a child with Down syndrome / Esperando un bebé con sindrome de down

Family Member of indivudal with Down syndrome / Familiar de una persona con sindrome de Down

Individual with Down syndrome / nombre de la persona con síndrome de Down *

First Name

Last Name

Birthday of Individual with Down Syndrome / Fecha de nacimiento *

(mm/dd/yyyy)

Ethnicity of Individual with Down Syndrome / étnia del niño(a) con síndrome de Down *

This information is helpful to DSA as it is a question on some grant applications.

Household Income / Ingreso familiar *

This information is helpful to DSA as it is a question on some grant applications.

Number of adults/Numero de Adultos que viene a la oficina de DSA

Number of children/Numero de niños que viene a la oficina de DSA

Waiver/ Exención *

General Waiver - By stating "yes," I hereby grant the DSA of the Midlands permission to use the class participant’s likeness in a photograph, video, or other digital media (“photo”) in any and all of its publications, including web-based publications, without payment or other consideration.I hereby irrevocably authorize the DSA of the Midlands to edit, alter, copy, exhibit, publish, or distribute these photos for any lawful purpose. In addition, I waive any right to inspect or approve the finished product wherein the student’s likeness appears. Additionally, I waive any right to royalties or other compensation arising or related to the use of the photo. I hereby hold harmless, release, and forever discharge the DSA of the Midlands from all claims, demands, and causes of action which I, my heirs, representatives, executors, administrators, or any other persons acting on my behalf or on behalf of my estate have or may have by reason of this authorization.By stating "yes" to this agreement, I release Down Syndrome Alliance of the Midlands from all liability relating to illness or injuries that may occur during DSA events, activities, and classes. By saying "yes" to this agreement, I agree to hold DSA of the Midlands entirely free from any liability, including financial responsibility for injuries incurred, regardless of whether injuries are caused by negligence.I agree to hold DSA of the Midlands entirely free from any liability, including financial responsibility for injuries incurred if any emergency medical treatment is administered by staff or agency volunteers. __________________________________________________________________________________________________________________________________ Renuncia general: al declarar "sí", por la presente otorgo permiso a DSA of the Midlands para usar la imagen del participante del evento 0 clase en una fotografía, video u otro medio digital ("foto") en todas y cada una de sus publicaciones, incluida la web. publicaciones basadas, sin pago u otra consideración. Por la presente autorizo irrevocablemente a la DSA de Midlands a editar, alterar, copiar, exhibir, publicar o distribuir estas fotos para cualquier propósito legal. Además, renunció a cualquier derecho de inspeccionar o aprobar el producto terminado en el que aparece la imagen de o los participante/s Además, renunció a cualquier derecho a regalías u otra compensación que surja o esté relacionada con el uso de la foto. Por la presente eximo de responsabilidad, libero y libero para siempre a la DSA de Midlands de todos los reclamos, demandas y causas de acción que yo, mis herederos, representantes, albaceas, administradores o cualquier otra persona que actúe en mi nombre o en nombre de mi posea o pueda tener en virtud de esta autorización. Al declarar "sí" a este acuerdo, liberó a Down Syndrome Alliance of the Midlands de toda responsabilidad relacionada con enfermedades o lesiones que puedan ocurrir durante los eventos, actividades y clases de DSA. Al decir "sí" a este acuerdo, aceptó mantener a DSA of the Midlands completamente libre de cualquier responsabilidad, incluida la responsabilidad financiera por las lesiones sufridas, independientemente de si las lesiones son causadas por negligencia. Acepto mantener a DSA of the Midlands completamente libre de cualquier responsabilidad, incluida la responsabilidad financiera por las lesiones sufridas si el personal o los voluntarios de la agencia administran algún tratamiento médico de emergencia.