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Kids Connect Oct. (Middle School)

Parent/Guardian Information/ Información de padres/tutores


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This information is collected for grant writing purposes.

Student Information/ información del estudiante


(mm/dd/yyyy)

Please list any dietary restrictions. /por favor liste restrincciones en la comida

Guest Information #1 & #2


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This information is helpful for grant applications. Please check all that apply./ Esta información es util para solicitud de asistencia financiera marque todas las que aplica.

Kids Connect Waiver / Exención de Kids Connect


Waiver * General Waiver - By stating "yes," I hereby grant the DSA of the Midlands permission to use the class participant’s likeness in a photograph, video, or other digital media (“photo”) in any and all of its publications, including web-based publications, without payment or other consideration.I hereby irrevocably authorize the DSA of the Midlands to edit, alter, copy, exhibit, publish, or distribute these photos for any lawful purpose. In addition, I waive any right to inspect or approve the finished product wherein the student’s likeness appears. Additionally, I waive any right to royalties or other compensation arising or related to the use of the photo. I hereby hold harmless, release, and forever discharge the DSA of the Midlands from all claims, demands, and causes of action which I, my heirs, representatives, executors, administrators, or any other persons acting on my behalf or on behalf of my estate have or may have by reason of this authorization.By stating "yes" to this agreement, I release Down Syndrome Alliance of the Midlands from all liability relating to illness or injuries that may occur during DSA events, activities, and classes. By saying "yes" to this agreement, I agree to hold DSA of the Midlands entirely free from any liability, including financial responsibility for injuries incurred, regardless of whether injuries are caused by negligence.I agree to hold DSA of the Midlands entirely free from any liability, including financial responsibility for injuries incurred if any emergency medical treatment is administered by staff or agency volunteers. __________________________________________________________________________________________________________________________________ Renuncia general: al declarar "sí", por la presente otorgo permiso a DSA of the Midlands para usar la imagen del participante del evento 0 clase en una fotografía, video u otro medio digital ("foto") en todas y cada una de sus publicaciones, incluida la web. publicaciones basadas, sin pago u otra consideración. Por la presente autorizo irrevocablemente a la DSA de Midlands a editar, alterar, copiar, exhibir, publicar o distribuir estas fotos para cualquier propósito legal. Además, renunció a cualquier derecho de inspeccionar o aprobar el producto terminado en el que aparece la imagen de o los participante/s Además, renunció a cualquier derecho a regalías u otra compensación que surja o esté relacionada con el uso de la foto. Por la presente eximo de responsabilidad, libero y libero para siempre a la DSA de Midlands de todos los reclamos, demandas y causas de acción que yo, mis herederos, representantes, albaceas, administradores o cualquier otra persona que actúe en mi nombre o en nombre de mi posea o pueda tener en virtud de esta autorización. Al declarar "sí" a este acuerdo, liberó a Down Syndrome Alliance of the Midlands de toda responsabilidad relacionada con enfermedades o lesiones que puedan ocurrir durante los eventos, actividades y clases de DSA. Al decir "sí" a este acuerdo, aceptó mantener a DSA of the Midlands completamente libre de cualquier responsabilidad, incluida la responsabilidad financiera por las lesiones sufridas, independientemente de si las lesiones son causadas por negligencia. Acepto mantener a DSA of the Midlands completamente libre de cualquier responsabilidad, incluida la responsabilidad financiera por las lesiones sufridas si el personal o los voluntarios de la agencia administran algún tratamiento médico de emergencia.