Down Syndrome Alliance of the Midlands · Recreation Scholarship Program Application/Solicitud del Programa de Becas de Recreación

Participant's Name/Nombre Y Apellido del participante *

First Name

Last Name

Birthday of Individual with Down Syndrome/Fecha de Nacimiento de la persona con sindrome de Down *

(mm/dd/yyyy)

Are you a member of DSA? Usted es miembro de DSA(con siglas en Ingles) *

It is free to join but you must register as a member prior to requesting scholarship funding. /Es gratis unirse, pero debe registrarse como miembro antes de solicitar la financiación de la beca.

Parent/ Guardian's Name-/Nombre y apellido del Padre/Madre o representante legal *

First Name

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Email/Correo electrónico *

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Address/ Dirección *

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City

State/Province

ZIP/Postal Code

Country

Phone/Teléfono *

Household Income/Ingreso familiar *

*Information collected for grant writing purposes./Información recopilada para fines de redacción de solicitud de fondos financieros

Ethnicity of Individual with Down syndrome/Etnia de la persona con síndrome de Down *

This information is used for grant purposes. Please check all that apply./Información recopilada para fines de redacción de fondos financieros. Por favor marque todos los que apliquen.

American Indian or Alaska Native/ Indio americano o nativo de Alaska

Asian/ Asiático

Black or African American/ Negro Afroamericano

Hispanic or Latino/ Hispano o Latino

Native Hawaiian or Other Pacific Islander/ Nativo hawaiano u otro isleño del Pacífico

White/ Blanco

Prefer Not To Answer/ Prefiero no responder

Purpose of requested funding/Finalidad de la financiación solicitada: *

Begin date of activity:/Fecha de inicio de la actividad: *

(mm/dd/yyyy)

End date of activity:/Fecha de finalización de la actividad: *

(mm/dd/yyyy)

Cost of activity:/ Costo de la actividad *

How is payment being requested?/¿Cómo se solicita el pago? *

Questions or Comments/Preguntas o comentarios