Literacy Volunteers of the New River Valley · Student Application (English Classes) 2023-2024

Student Application
English Classes

All of your information will remain confidential. This is a secure form and only representatives of Literacy NRV will be able to review this information in our database.

Name as it appears on your government issued ID (Nombre tal como aparece en su identificación emitida por el gobierno)

*

First Name

Last Name

Name you prefer to be called (nombre que prefieres que te llamen)

Date of birth (Fecha de nacimiento)

*

(mm/dd/yyyy)

Are you currently enrolled at a 4 year university? (¿Eres actualmente un estudiante universitario?)

*

Yes

No

Unfortunately, students enrolled at four-year universities are not eligible for our free tutoring services. We encourage you to seek out services from your college's Student Affairs or International Affairs office.

Gender identity (Sexo)

*

Select all that apply

Woman (Feminino)

Man (Masculino)

Non-binary/non-conforming (No binario)

Prefer not to respond (Prefiero no decirlo)

What is your race? (¿Cuál es su raza?)

*

Choose one or more

American Indian or Alaska Native

Asian

Black or African American

Hispanic/Latino

Native Hawaiian or Other Pacific Islander

White

Other

Highest education level (Nivel educativo completado)

*

0-5 years of school (0-5 años de escuela)

6-8 years of school (6-8 años de escuela)

9-12 years of school, did not graduate (9-12 años de escuela, no se graduó)

High school diploma/GED (Diploma de escuela secundaria)

Some college (Algo de educación universitaria)

Undergraduate degree (Universidad)

Graduate degree (Maestría o Doctorado)

Other

Employment status (Estado de Empleo)

*

Full time (Tiempo completo)

Part time (Medio tiempo)

Not applicable (No aplica)

Home address (Domicilio)

*

Address Line 1

Address Line 2

City

State/Province

ZIP/Postal Code

Country

Phone number (Número de teléfono)

*

Confirm phone number (Compruebe su número de teléfono)

*

Phone number type (Tipo de número de teléfono)

*

Mobile/Cell (Teléfono móvil)

Home (Teléfono de casa)

Email address (Correo electrónico)

Verify Email

Confirm email address (Compruebe su correo electrónico)

Verify Email

What is the best way to contact you? (¿Cuál es la mejor manera de ponerse en contacto con usted?)

*

Email (Correo electrónico)

Text (Mensaje de texto)

Phone call (Llamada telefónica)

Emergency contact (Contacto de emergencia: nombre, teléfono y relación)

Name, Phone Number, Email, Relationship

Country of birth (País de nacimiento)

Native language (lengua materna)

Which program are you interested in? (que programa te interesa)

*

Check all that apply (Marque todo lo que corresponda)

learn English (aprender a hablar ingles)

prepare to take the GED (equivalencia de escuela secundaria)

learn how to use a computer (utilizar un ordenador)

study for the U.S. citizenship exam (US ciudadanía)

prepare to take the Virginia driver's license exam (Licencia de conducir)

learn literacy/language skills to help me get a job or be successful at work (aprender ingles para el trabajo)

learn to read to my children or help them with school work (Leer a mis hijos en ingles)

learn literacy/language skills for good health (entender mejor a los médicos)

Do you have other goals that aren't listed? (¿Tienes otras metas?)

Do you have children 12 and under? (¿Tiene hijos menores de 12 años?)

Yes

No

Alternate contact or referring person/organization (Contacto alternativo)

Name, Phone Number, Email

Anything else you'd like us to know? (¿Hay algo más que quieras decirnos?)

Photo Release (Publicación de fotos)

I consent to Literacy NRV using my photo and/or voice recording for publicity purposes (Doy mi consentimiento para que LVNRV use mi foto y/o grabación de voz con fines publicitarios)

*

Type initials for online signature or "no" to opt out (Escriba las iniciales para la firma en línea o "no" para optar por no participar)

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