Down Syndrome Alliance of the Midlands · DSA Kids Camp/ Campamento 5th-8th Grade

Parent/Guardian Information--Información de padres/tutores

Name/Nombre y apellido

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Email/ correo electrónico

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Address/ dirección

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Address Line 1

Address Line 2

City

State/Province

ZIP/Postal Code

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Phone/ Teléfono

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Household Income/Ingreso familiar

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This information is collected for grant writing purposes.

Camper Information/ información del campista

Name

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First Name

Last Name

Grade for 2023-2024 School Year/ Grado para el año escolar 2023-2024

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Date of Birth/ Fecha de nacimiento

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(mm/dd/yyyy)

T-Shirt Size/ Talla de Camiseta

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Ethnicity of Individual with Down syndrome/Origen etnico de la persona con síndrome de down

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This information is helpful for grant applications. Please check all that apply./ Esta información es util para solicitud de asistencia financiera marque todas las que aplica.

American Indian or Alaska Native/ Indio Americano o Nativo de Alaska

Asian/ Asiático

Black or African American/ Negro o Afroamericano

Hispanic or Latino/ Hispano o Latino

Native Hawaiian or Other Pacific Islander/ Nativo de Hawai o otra isla del pacifico

White/ Blanco

Prefer Not To Answer/ Prefiero no responder

Help us get to know your camper!/ ¡Ayúdanos a conocer a tu camper!

What are three words that describe your child? /¿Cuáles son las tres palabras que describen a su hijo?

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What are some of your child's favorite hobbies?/¿Cuáles son algunos de los pasatiempos favoritos de su hijo?

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Please list your camper's fears or concerns, if any./ Enumere los temores o preocupaciones de su hijo, en caso que tenga alguno

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Does your child have any behavior or emotional issues?/ ¿Tiene su hijo algún problema emocional o de comportamiento?

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How does your child prefer to communicate?/¿Cómo prefiere comunicarse su hijo?

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Camper Medical Information/Health History/ Información médica del campista/historial de salud

Please list any medical, food or other allergies, as well as the reaction management in detail/ Enumere cualquier alergia médica, alimentaria o de otro tipo, así como el manejo de la reacción en detalle.

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Are there any medical concerns the staff and volunteers should be aware of?¿Hay alguna preocupación médica que el personal y los voluntarios deban conocer?

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Does your child take prescriptions or over the counter medications regularly? Is yes, please list below./ ¿Su hijo toma medicamentos recetados o de venta libre con regularidad? Si es así, enumere a continuación.

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Does your child easily interact with others?/ ¿Su hijo interactúa fácilmente con los demás?

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Does your child enjoy being outside?/ ¿A su hijo(a) le gusta estar afuera?

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Does your child enjoy doing crafts or art projects?/ ¿Le gusta a su hijo hacer manualidades o proyectos de arte?

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Does your child typically cooperate easily?/ ¿Su hijo(a) suele cooperar con facilidad?

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Bathroom Information/ Información para ir al baño

Please skip this section if your child is fully potty trained and manages bathroom skills completely independently./Omita esta sección si su hijo sabe ir al baño por completo y maneja las habilidades para ir al baño de forma completamente independiente.

Is your child currently in diapers or pull ups?/ ¿Está su hijo actualmente en pañales o pull ups?

Yes/ Si

No/ No

Has potty training been started?/ ¿Se ha iniciado el entrenamiento para ir al baño?

Yes/ Si

No/ No

Please use this space to tell us what assistance your child will need for toileting./ Utilice este espacio para decirnos qué ayuda necesitará su hijo para ir al baño.

Emergency Contact #1/ Contacto de emergencia #1

Name

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First Name

Last Name

Relationship/ Relación

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Phone/ Teléfono

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Emergency Contact #2/ Contacto de emergencia #2

Name

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First Name

Last Name

Relationship/ Relación

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Phone/ Teléfono

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Camp Waiver/ Exención de campamento

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General Waiver - By stating "yes," I hereby grant the DSA of the Midlands permission to use the camp participant’s likeness in a photograph, video, or other digital media (“photo”) in any and all of its publications, including web-based publications, without payment or other consideration.I hereby irrevocably authorize the DSA of the Midlands to edit, alter, copy, exhibit, publish, or distribute these photos for any lawful purpose. In addition, I waive any right to inspect or approve the finished product wherein the student’s likeness appears. Additionally, I waive any right to royalties or other compensation arising or related to the use of the photo. I hereby hold harmless, release, and forever discharge the DSA of the Midlands from all claims, demands, and causes of action which I, my heirs, representatives, executors, administrators, or any other persons acting on my behalf or on behalf of my estate have or may have by reason of this authorization.By stating "yes" to this agreement, I release Down Syndrome Alliance of the Midlands from all liability relating to illness or injuries that may occur during DSA events, activities, and classes. By saying "yes" to this agreement, I agree to hold DSA of the Midlands entirely free from any liability, including financial responsibility for injuries incurred, regardless of whether injuries are caused by negligence.I agree to hold DSA of the Midlands entirely free from any liability, including financial responsibility for injuries incurred if any emergency medical treatment is administered by staff or agency volunteers.=========================================================================================Exención general: al declarar "sí", por la presente otorgo permiso a DSA of the Midlands para usar la imagen del participante del campamento en una fotografía, video u otro medio digital ("foto") en todas y cada una de sus publicaciones, incluida la web. publicaciones basadas, sin pago u otra consideración. Por la presente autorizo irrevocablemente a la DSA de Midlands a editar, alterar, copiar, exhibir, publicar o distribuir estas fotos para cualquier propósito legal. Además, renuncio a cualquier derecho de inspeccionar o aprobar el producto terminado en el que aparece la imagen del estudiante. Además, renuncio a cualquier derecho a regalías u otra compensación que surja o esté relacionada con el uso de la foto. Por la presente eximo de responsabilidad, libero y libero para siempre a la DSA de Midlands de todos los reclamos, demandas y causas de acción que yo, mis herederos, representantes, albaceas, administradores o cualquier otra persona que actúe en mi nombre o en nombre de mi posea o pueda tener en virtud de esta autorización. Al declarar "sí" a este acuerdo, libero a Down Syndrome Alliance of the Midlands de toda responsabilidad relacionada con enfermedades o lesiones que puedan ocurrir durante los eventos, actividades y clases de DSA. Al decir "sí" a este acuerdo, acepto mantener a DSA of the Midlands completamente libre de cualquier responsabilidad, incluida la responsabilidad financiera por las lesiones sufridas, independientemente de si las lesiones son causadas por negligencia. Acepto mantener a DSA of the Midlands completamente libre de cualquier responsabilidad, incluida la responsabilidad financiera por las lesiones sufridas si el personal o los voluntarios de la agencia administran algún tratamiento médico de emergencia.

I Agree/ Estoy de acuerdo

Program Fee/ Tarifa del programa

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$250

$0 - Only for those approved for scholarship funds