Friendly Center · Holiday Pre-Registration Form

Información del Cuidador Principal

Nombre *

First Name

Last Name

Número de teléfono *

Correo electrónico

Verify Email

Dirección *

Address Line 1

Address Line 2

City

State/Province

ZIP/Postal Code

Country

¿Usted o algún miembro de su familia ha servido en el ejército? *

Sí

No

¿Actualmente puede satisfacer las necesidades básicas de su hogar? *

Sí

No

¿Tienes tiempo y recursos para ayudar a tus hijos con la tarea? *

Sí

No

N/A

En el último año, ¿te quedaste sin comida antes de poder comprar más? *

Sí

No

¿Cuál es tu idioma principal? *

¿Cómo te enteraste de Friendly Center? *

Por favor, incluya los miembros de su familia que viven en la casa en la siguiente tabla, comenzando con usted:

Miembro de la familia 1:

First Name

Last Name

Relación con el cliente

Fecha de nacimiento

(mm/dd/yyyy)

Genero

Masculino

Femenino

Grupo Etnico/Raza

Discapacitado

Sí

No

Seguro Médico

Miembro de la familia 2:

First Name

Last Name

Relación con el cliente

Fecha de nacimiento

(mm/dd/yyyy)

Genero

Masculino

Femenino

Grupo Etnico/Raza

Discapacitado

Sí

No

Seguro Médico

Miembro de la familia 3:

First Name

Last Name

Relación con el cliente

Fecha de nacimiento

(mm/dd/yyyy)

Genero

Masculino

Femenino

Grupo Etnico/Raza

Discapacitado

Sí

No

Seguro Médico

Miembro de la familia 4:

First Name

Last Name

Relación con el cliente

Fecha de nacimiento

(mm/dd/yyyy)

Genero

Masculino

Femenino

Grupo Etnico/Raza

Discapacitado

Sí

No

Seguro Médico

Miembro de la familia 5:

First Name

Last Name

Relación con el cliente

Fecha de nacimiento

(mm/dd/yyyy)

Genero

Masculino

Femenino

Etnia/Raza

Discapacitado

Sí

No

Seguro Médico

¿Hay más de 5 miembros en tu familia? *

Sí

No

¿Cuál es la ubicación de Friendly Center más cercana a usted? *

6688 Beach Blvd, Buena Park

147 W Rose Ave, Orange

¿Cuándo es el mejor momento para ponerse en contacto con usted? *

lunes: 11:30am-8pm

martes: 9am-5:30pm

miércoles: 11:30am-8pm

jueves: 9am-5:30pm

viernes: 9am-5:30pm

Holiday Pre-Registration Form - Español

Información del Cuidador Principal

Por favor, incluya los miembros de su familia que viven en la casa en la siguiente tabla, comenzando con usted:

El personal de Friendly Center lo llamará para completar su registro. Le llamarán un máximo de 2 veces. Si no responde, pasarán al siguiente cliente.