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I am a/ Yo soy
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Parent of a child with Down syndrome/Padre de un niño con síndrome de Down
Expecting a child with Down syndrome/Esperando un hijo con síndrome de Down
Family member of individual with Down syndrome/Familiar de persona con síndrome de Down
Individual with Down syndrome/ Individuo con síndrome de Down
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First Name
Last Name
Due Date/ Fecha de Espera del bebé
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(mm/dd/yyyy)
Birthday (or due date) of Individual with Down Syndrome/Fecha de Nacimiento de la persona con síndrome de Down
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(mm/dd/yyyy)
Your Relationship to Individual with Down Syndrome/Su relación con la persona con síndrome de Down
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select one
Mother/Madre
Father/Padre
Guardian/Guardian
Your Relationship to Individual with Down Syndrome/Su relación con la persona con síndrome de Down
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select one
Sibling/Hermano(a)
Grandparent/Abuelo(a)
Aunt/ Tia
Uncle/ Tio
Cousin /Primo(a)
Other /(Otros)
Other/Otro
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I would like to receive a DSA Welcome Package!/¡Me gustaría recibir un paquete de bienvenida de DSA!
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For expecting parents or parents of a child under age 4/Para futuros padres o padres de un niño menor de 4 años
For an elementary aged child/Para un niño de primaria
For a middle school aged child/Para un niño en edad de escuela media
For a high school aged child/Para un niño en edad de escuela secundaria
For an adult with Down syndrome/Para un adulto con síndrome de Down
No thank you/No gracias
I would like to receive a DSA Welcome Package for Grandparents!/¡Me gustaría recibir un paquete de bienvenida de DSA para abuelos!
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Yes, please/ si, por favor
No, thank you/no, gracias
Siblings/Hermanos
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Enter N/A if not applicable
Employer/Empleador
School District/ Distrito escolar
Household Income/Ingreso Familiar
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This information is collected for grant writing purposes./Esta información se recopila con fines de redacción de becas.
select one
$1 to $24 999
$25,000 to $49,999
$50,000 to $74,999
$75,000 to $99,999
$100,000 to $149,999
$150,000 and greater
Prefer not to answer/Prefiero no responder
Ethnicity of Individual with Down Syndrome/Etnia del individuo con síndrome de Down
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This information is used for grant purposes. Please check all that apply./Esta información se utiliza para fines de becas. Por favor marque todos los que apliquen.
American Indian or Alaska Native/Indio americano o nativo de Alaska
Asian/Asiático
Black or African American/Negro o afroamericano
Hispanic or Latino/Hispano o Latino
Native Hawaiian or Other Pacific/Nativo de Hawai u otra isla del Pacífico
Indio americano o nativo de Alaska Islander/Nativo de Hawai u otra isla del Pacífico
White/Blanco
Prefer Not To Answer/Prefiero no responder
What is your preferred language? / ¿Cual es su idioma preferido?
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ENGLISH/Ingles
ESPAÑOL/Español
OTHER/otro
Other:/Otro
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How did you find DSA?/¿Cómo se entero de DSA?
select one
Internet Search/Busqueda en internet
Referred by Health Care Provider/Remitido por un proveedor de atención médica
Referred By Friend/por medio de un amigo(a)
Social Media/redes sociales
Other/Otros
Birth Hospital / hospital de nacimiento
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Did you receive a DSA Information Bag at the hospital?/¿Recibió una bolsa de información de DSA en el hospital?
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select one
Yes, I received a DSA branded bag that included the New Parent Guide and other DSA resources and gifts./Sí, recibí una bolsa con la marca DSA que incluía la Guía para nuevos padres y otros recursos y obsequios de DSA.
Yes, I received a brochure or other information but not a bag./Sí, recibí un folleto u otra información pero no una bolsa.
No, I did not receive any printed materials from DSA./No, no recibí ningún material impreso de DSA.
No, but someone at the hospital told me about DSA. /No, pero alguien en el hospital me habló de la DSA.
Unsure/ no estoy seguro
Other/Otro
Other/ Otro
Questions and Comments/ Preguntas y Comentarios