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Austin Smiles Dental Day 2024
This event will take place /
Este evento se llevará a cabo
:
When: JANUARY 6TH, 2024 @12PM
/ Cuando: 6 DE ENERO DE 2024 A LAS 12PM
Where
/ Donde:
KIDS TOOTH TEAM - BUDA
1245 MAIN ST BUILDING B-2 SUITE 300, BUDA, TX 78610
Patient Full Name/Nombre completo del paciente
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First Name
Last Name
Patient Gender / Género del paciente
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select one
Female / Femenina
Male / Masculino
Prefer not to say / Prefiero no decirlo
Patient Date of Birth (mm/dd/yyyy) / Fecha de nacimiento del paciente (mm/dd/aaaa)
*
(mm/dd/yyyy)
If the patient is under 18 years old, please list the name of a parent/guardian / Si el paciente es menor de 18 años, indique el nombre de uno de los padres/tutor.
First Name
Last Name
Cell Phone Number/Número Celular
*
Email address/ Correo electrónico
Verify Email
Physical Address / Dirección Física
Address Line 1
Address Line 2
City
City
State
State/Province
ZIP/Postal Code
Country
What year did the patient become part of Austin Smiles? /¿En qué año el paciente pasó a formar parte de Austin Smiles?
*
Which race or ethnicity best describes the patient? / ¿Qué raza o etnia describe mejor al paciente?
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White / Caucasian
Hispanic
Black or African American
Asian / Pacific Islander
Native American or Alaskan Native
Other
If the patient has any allergies to medications, please list what they are. / Si el paciente tiene alguna alergia a algún medicamento, indique cuáles son.
Does the patient have any coexisting conditions, if yes please list? / ¿Tiene el paciente alguna condición coexistente, si la respuesta es si listar?
Does the patient have dental insurance? / ¿Tiene el paciente seguro dental?
*
Services will be provided at no cost even if the patient is insured.
select one
Yes / Si
No
Does the patient have a dentist or dental clinic they visit yearly? / ¿Tiene el paciente un dentista o clínica dental al que visita anualmente?
*
select one
Yes / Si
No
Unsure / No lo se
When was the last dental visit? / ¿Cuándo fue la última visita a un dentista?
*
Has the patient received dental sealant in the last year? / ¿Ha recibido el paciente sellador dental en el último año?
*
select one
Yes / Si
No
Unsure / No lo Se
Has the patient received fluoride varnish in the last year? / ¿Ha recibido el paciente barniz de flúor en el último año?
*
select one
Yes / Si
No
Unsure / No lo Se
Is the patient currently using braces, veneers, Invisalign, or other dental devices?
*
select one
Yes / Si
No
