Austin Smiles - The Austin Plastic Surgery Foundation · Austin Smiles Dental Day September 2024

Patient Full Name/Nombre completo del paciente *

First Name

Last Name

Patient Gender / Género del paciente *

Patient Date of Birth (mm/dd/yyyy) / Fecha de nacimiento del paciente (mm/dd/aaaa) *

(mm/dd/yyyy)

If the patient is under 18 years old, please list the name of a parent/guardian / Si el paciente es menor de 18 años, indique el nombre de uno de los padres/tutor.

First Name

Last Name

Cell Phone Number/Número Celular *

Email address/ Correo electrónico

Verify Email

Physical Address / Dirección Física

Address Line 1

Address Line 2

City

State/Province

ZIP/Postal Code

Country

What year did the patient become part of Austin Smiles? /¿En qué año el paciente pasó a formar parte de Austin Smiles? *

If a patient from Lirios please disclose here/ Si es paciente de Lirios por favor indíquelo aquí

Which race or ethnicity best describes the patient? / ¿Qué raza o etnia describe mejor al paciente? *

White / Caucasian

Hispanic

Black or African American

Asian / Pacific Islander

Native American or Alaskan Native

Other

If the patient has any allergies to medications, please list what they are. / Si el paciente tiene alguna alergia a algún medicamento, indique cuáles son.

Does the patient have any coexisting conditions, if yes please list? / ¿Tiene el paciente alguna condición coexistente, si la respuesta es si listar?

Does the patient have dental insurance? / ¿Tiene el paciente seguro dental? *

Services will be provided at no cost even if the patient is insured.

Does the patient have a dentist or dental clinic they visit yearly? / ¿Tiene el paciente un dentista o clínica dental al que visita anualmente? *

When was the last dental visit? / ¿Cuándo fue la última visita a un dentista? *

Has the patient received dental sealant in the last year? / ¿Ha recibido el paciente sellador dental en el último año? *

Has the patient received fluoride varnish in the last year? / ¿Ha recibido el paciente barniz de flúor en el último año? *

Is the patient currently using braces, veneers, Invisalign, or other dental devices? *