Down Syndrome Alliance of the Midlands · Request A New Parent Packet/Solicitud de un nuevo paquete para padres

Name/ Nombre

*

First Name

Last Name

Spouse or Partner/ Cónyuge o pareja

First Name

Last Name

Email/ correo electrónico

*

Verify Email

*

Address/ Dirección

*

Address Line 1

Address Line 2

City

State/Province

ZIP/Postal Code

Country

Phone/teléfono

*

I am a/ yo soy

*

Parent of a child with Down syndrome/ Padre de un niño con síndrome de Down

Expecting a child with Down Syndrome/Esperando un hijo con síndrome de Down

Individual with Down Syndrome/ Persona con síndrome de Down

*

First Name

Last Name

Due Date/Fecha de parto

(mm/dd/yyyy)

Birthday of Individual with Down Syndrome/ Fecha de nacimiento de la persona con síndrome de Down

*

(mm/dd/yyyy)

Your Relationship to Individual with Down Syndrome/Su relación con la persona con síndrome de Down

*

Siblings/Hermanos

Employer/ Empleador

School District/Distrito escolar

Ethnicity of Individual with Down syndrome/Origen étnico de la persona con síndrome de Down

*

This information is used for grant purposes. Please check all that apply./ Esta información se utiliza con fines de becas. Por favor marque todos los que apliquen.

American Indian or Alaska Native/ Indio americano o nativo de Alaska

Asian/ Asiático

Black or African American/ Negro Afroamericano

Hispanic or Latino/ Hispano o Latino

Native Hawaiian or Other Pacific Islander/ Nativo hawaiano u otro isleño del Pacífico

White/ Blanco

Prefer Not To Answer/ Prefiero no responder

Household Income / Ingreso Familiar

*

This information is helpful to DSA as it is a question on some grant applications.

How did you find DSA?/Como supo usted de nuestra organización DSA

Questions and Comments/Preguntas y Comentarios