CHARGE Syndrome Foundation · New Parent Signup

Bienvenidos a la Fundación del Síndrome CHARGE

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Amigo/a = Friend; Abuelo/a = Grandparent; Persona Con CHARGE = Individual with CHARGE; Otro Pariente = Other Relative; Padre o Madre = Parent; Hermano/a = Sibling; Ninguno de Estos = None of the Above

Cuál es tu raza? *

Indio Americano o Nativo de Alaska

Asiático

Negro o Afro-Americano

De multiples razas

Nativo de Hawái o otro Isleño del Pacífico

Blanco

Prefiero no contestar

Cual es tu etnicidad? *

Hispano or Latino

No soy Hispano o Latino

Prefiero no contestar

Nombre del Esposo/a (Nombre de pila)

Nombre del Esposo/a (Apellido) *

Email del Esposo/a

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País *

Teléfono

Permiso para compartir con otras familias *

Si = Yes; Si: Solo E-mail = Yes: E-mail Only; Si: Solo Teléfono = Yes: Phone Only

Persona con CHARGE

Nombre de la persona con CHARGE

Apellido de la persona con CHARGE

Sexo de la persona con CHARGE

Hombre = Male; Mujer = Female

Male

Female

Fecha de nacimiento de la persona con CHARGE

(Mes/Día/Año. Ejemplo 12/31/2019)

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