Friendly Center · Rental Assistance Eligibility Form

資格問卷

客戶的法定名字及姓氏 *

First Name

Last Name

電話號碼 *

符合資格的條件

居住地址 *

由於您居住的城市，您沒有資格獲得租金援助

租金援助的原因 *

第一類：收到3天通知和/或驅逐通知。申請人家中有未成年子女。

第二類：收到3天通知和/或驅逐通知。申請人是老年人（55歲以上），家中不需要有未成年子女。

第三類：申請人拖欠租金但未收到任何通知。

以上都不是。

由於您的援助原因，您沒有資格獲得租金援助。

您需要哪種類型的租金援助？ *

月租租金

押金

第一個月和最後一個月

您的租金何時到期？ *

您目前的租金是否支付完畢？ *

是

否

應付租金金額是多少? *

租約是否在您名下？ *

如「否」，請不要繼續。租約必須在客戶名下。

是

否

是否收到過驅逐通知？ *

是

否

存款金額是多少？ *

您能否提供 W-9 表格和新的租約？ *

是

否

您是否有 Medi-Cal？ *

輸入“是”或“否”。如果是，請輸入您的醫療號碼（CIN）。

第一個月和最後一個月的到期金額是多少？ *

您需要援助的原因及您是如何找到友好中心（Friendly Center）？ *

如果被選中，您是否願意與友好中心個案經理合作至少三個月，以確定住房選擇、制定每月預算並獲得其他資源？

是

否

您目前是否有工作？ *

是

否

您的家庭成員數目是多少？ *

家庭的月收入是多少？ *

請上傳以下文件：

由房東填寫並簽署的 W-9 表格 *

附照片的身份證明證件 *

帶有簽名的租約/合同 *

3 天/驅逐通知 *

最近的薪資單

食品券/CalWorks 獎勵函

失業薪資單

生活保障補助金（SSI）/社會安全局（SSA）獎勵函

子女/配偶支援獎勵函

現金援助獎勵函

驗證收入資格。如果客戶不符合條件，請不要繼續。申請人將被拒絕。

2023 年美國住房及城市發展部（HUD）

收入限制. 生效日期：2024 年 1 月 1 日.

	1 人	2 人	3 人	4 人	5 人	6 人	7 人	8 人以上
50%-80%	$80,400	$101,00	$113,650	$126,350	$136,350	$146,450	$156,550	$166,650