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Programa de regalos navideños 2023
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City
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Número de teléfono
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Soy un
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Madre o Padre de una persona con síndrome de Down
Cuidador de una persona con síndrome de Down
Origen étnico del individuo con síndrome de Down
*
Esta información se utiliza para la redacción de ayuda financieras
select one
Indio americano o nativo de Alaska
Asiático
Negro o afroamericano
Hispano o latino
Nativo hawaiano u otro isleño del Pacífico
Caucásico
Prefiero no responder
Ingresos del hogar
*
Esta información se utiliza para la redacción de ayuda financieras
select one
$1 to $24 999
$25,000 to $49,999
$50,000 to $74,999
$75,000 to $99,999
$100,000 to $149,999
$150,000 and greater
Prefer not to answer
¿Cuántos adultos hay en tu hogar?
Nombre del adulto # 1
Nombre del adulto # 2
Por favor marque todos los que apliquen:
Soy un miembro existente de DSA con un hijo con síndrome de Down.
El ingreso del hogar de mi familia es igual o menor (números basados en el 200% de la guía del Nivel de Pobreza Federal) 1 persona en el hogar/ $25,520, 2 personas en el hogar/ $34,480, 3 personas en el hogar/$43,440, 4 personas en el hogar/$52,400, 5 personas en el hogar/$61,360, 6 personas en el hogar/$70,320, 7 personas en el hogar/$79,280, 8 personas en el hogar/$88,240, personas adicionales en el hogar, sume $8,960 por persona.
Tengo circunstancias atenuantes o condiciones imprevistas que afectan significativamente mi capacidad para pagar los costos del programa. Si es así, explique a continuación.
Por favor explique sus circunstancias o condiciones imprevistas:
Por la presente declaro que los datos y la información mencionados anteriormente son verdaderos a mi leal saber y entender y los mismos formarán la base de cualquier arreglo para cualquier ayuda financiera, en cualquiera de los casos que se me otorguen.
Estoy de acuerdo
Lista de regalos deseados por los familiares:
Individuo con síndrome de Down
*
First Name
Last Name
Fecha de nacimiento de la persona con síndrome de Down
*
(mm/dd/yyyy)
Género:
*
Femenino
Masculino
Por favor proporcione una lista de regalos DETALLADA (entre $35 y $50 por persona), incluida la talla de ropa y zapatos. DSA no aceptará tarjetas de regalo como un elemento aceptable de la lista de regalos.
*
Ejemplo: muñeca Baby Alive (cabello rubio), pijama de lana (talla 5t), Lego Duplos (colores de niña), lazos para el pelo, botas cálidas / peludas para el uso diario (talla 8 para niños pequeños).
Nombre de la madre / padre / tutor:
*
Género:
*
Femenino
Masculino
Por favor proporcione una lista de regalos DETALLADA (entre $35 y $50 por persona), incluida la talla de ropa y zapatos. DSA no aceptará tarjetas de regalo como un elemento aceptable de la lista de regalos.
*
Ejemplo: muñeca Baby Alive (cabello rubio), pijama de lana (talla 5t), Lego Duplos (colores de niña), lazos para el pelo, botas cálidas / peludas para el uso diario (talla 8 para niños pequeños).
Nombre de la madre / padre / tutor:
Género:
Femenino
Masculino
Por favor proporcione una lista de regalos DETALLADA (entre $35 y $50 por persona), incluida la talla de ropa y zapatos. DSA no aceptará tarjetas de regalo como un elemento aceptable de la lista de regalos.
Ejemplo: muñeca Baby Alive (cabello rubio), pijama de lana (talla 5t), Lego Duplos (colores de niña), lazos para el pelo, botas cálidas / peludas para el uso diario (talla 8 para niños pequeños).
Nombre de hermano/a #1:
Edad:
Género:
Femenino
Masculino
Por favor proporcione una lista de regalos DETALLADA (entre $35 y $50 por persona), incluida la talla de ropa y zapatos. DSA no aceptará tarjetas de regalo como un elemento aceptable de la lista de regalos.
Ejemplo: muñeca Baby Alive (cabello rubio), pijama de lana (talla 5t), Lego Duplos (colores de niña), lazos para el pelo, botas cálidas / peludas para el uso diario (talla 8 para niños pequeños).
Nombre de hermano/a #2:
Edad:
Género:
Femenino
Masculino
Por favor proporcione una lista de regalos DETALLADA (entre $35 y $50 por persona), incluida la talla de ropa y zapatos. DSA no aceptará tarjetas de regalo como un elemento aceptable de la lista de regalos.
Ejemplo: muñeca Baby Alive (cabello rubio), pijama de lana (talla 5t), Lego Duplos (colores de niña), lazos para el pelo, botas cálidas / peludas para el uso diario (talla 8 para niños pequeños).
Nombre de hermano/a #3:
Edad:
Género:
Femenino
Masculino
Por favor proporcione una lista de regalos DETALLADA (entre $35 y $50 por persona), incluida la talla de ropa y zapatos. DSA no aceptará tarjetas de regalo como un elemento aceptable de la lista de regalos.
Ejemplo: muñeca Baby Alive (cabello rubio), pijama de lana (talla 5t), Lego Duplos (colores de niña), lazos para el pelo, botas cálidas / peludas para el uso diario (talla 8 para niños pequeños).
Nombre de hermano/a #4:
Edad:
Género:
Femenino
Masculino
Por favor proporcione una lista de regalos DETALLADA (entre $35 y $50 por persona), incluida la talla de ropa y zapatos. DSA no aceptará tarjetas de regalo como un elemento aceptable de la lista de regalos.
Ejemplo: muñeca Baby Alive (cabello rubio), pijama de lana (talla 5t), Lego Duplos (colores de niña), lazos para el pelo, botas cálidas / peludas para el uso diario (talla 8 para niños pequeños).
Nombre de hermano/a #5:
Edad:
Género:
Femenino
Masculino
Por favor proporcione una lista de regalos DETALLADA (entre $35 y $50 por persona), incluida la talla de ropa y zapatos. DSA no aceptará tarjetas de regalo como un elemento aceptable de la lista de regalos.
Ejemplo: muñeca Baby Alive (cabello rubio), pijama de lana (talla 5t), Lego Duplos (colores de niña), lazos para el pelo, botas cálidas / peludas para el uso diario (talla 8 para niños pequeños).